Der Weg zur Insulinpumpe – Indikation der Insulinpumpentherapie

Grundsätzlich zahlen die gesetzlichen Krankenkassen diese Therapieform. Für den Patienten ist der Antrag jedoch mit hohem bürokratischem Aufwand verbunden. Denn der Nutzen dieser Behandlung muss bei jedem Einzelfall detailliert nachgewiesen werden, dies dauert oft Monate.

Die rechtliche Grundlage

In den Paragrafen 11, 12, 23, 27 und 33 SGB V (Sozialgesetzbuch - Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung) und § 33 SGB V sowie § 31 SGB XI sind die rechtlichen Grundlagen für die Kostenübernahme einer Insulinpumpentherapie durch die gesetzlichen Krankenkassen festgelegt.
Die Versicherten haben Anspruch auf Leistungen zur Verhütung vor Verschlechterung und zur Behandlung einer Krankheit. Eine geregelte Krankenbehandlung bedeutet die Diagnose einer Krankheit, Maßnahmen zu deren Heilung, die Vermeidung von Verschlechterung und die Linderung von Krankheitsbeschwerden. Versicherte können Anspruch auf ihre Versorgung mit orthopädischen und anderen Hilfsmitteln zur Sicherung der Behandlung erheben. Der Begriff Hilfsmittel ist im SGB V jedoch nicht näher definiert. Deshalb ist es strittig, inwieweit die Insulinpumpe als Hilfsmittel angesehen werden kann.

Der Patient muss persönliche Information zur Verfügung stellen

Der Paragraf 275 SGB V verpflichtet die gesetzlichen Krankenkassen dazu, vor dem Erbringen von Leistungen die Vorraussetzung, die Art und den Umfang dieser Leistung prüfen zu lassen. Die Prüfung führt der Medizinische Dienst der Krankenversicherungen (MDK) durch.
Dafür müssen Krankenkassen und Leistungserbringer dem MDK, gemäß Paragraf 276, die notwendigen Unterlagen und Sozialdaten des Patienten vorlegen. Nach Paragraf 60 SBB V muss der Versicherte alle Informationen, die für diese Leistungen relevant sind zur Verfügung stellen. Darüber hinaus muss er der Auskauft durch Dritte, also durch Arzt und Krankenkasse, zustimmen.

Der Antrag und der MDK

Die Krankenkassen zahlen die Therapie nur dann, wenn der MDK ganz bestimmte Angaben des Versicherten vorlegt und der zuständige Gutachter zustimmt. Dieser kann sich an den Empfehlungen der „Arbeitshilfe Insulinpumpentherapie“ für die MDK-Gutachter vom März 2006 orientieren. Folgende Informationen müssen bei der Prüfung eines Erstantrages zur Pumpenerprobung vorliegen:

• Medizinische Einstellungsproblematiken, wie zu hoher HbA1C-Wert, das Dawn-Phänomen, Hypoglykämien
• Kontraindikation (Umstände die gegen eine medizinische Maßnahme sprechen, wie etwa Depressionen oder Alkoholismus)
• Tägliche Dokumentation von 4 bis 6 BZ-Kontrollen, der Mahlzeiten-Boli, des Basalinsulins und außerordentlicher Ereignisse
• Die tabellarische Auswertung der Blutzucker-Tagebücher über die letzten drei Monate ICT (intensivierte Insulintherapie: Sie besteht aus einer Zwei-Spritzen-Therapie, d. h. einerseits wird schnell wirksames Insulin zu den Mahlzeiten gespritzt (Bolus); andererseits braucht der Körper, unabhängig von den zugeführten Kohlenhydraten, eine Grundversorgung mit Insulin, die mit Verzögerungsinsulin gewährleistet wird. (Basis).) vor der Pumpentherapie
• Keine Diskrepanz zwischen dem aktuellen HbA1c-Wert und den dokumentierten Blutzuckerwerten

Anhand dieser Angaben prüft der Gutachter, ob die Einstellungsproblematik des Versicherten unter ICT erkennbar ist und ob alle Möglichkeiten dieser Therapieform ausgeschöpft sind. Fällt das Gutachten positiv aus, wird eine Erprobung der Pumpe für vier Monate bewilligt. Nach der Erprobungsphase erfolgt grundsätzlich die gleiche Prüfung. Hinzu kommt die Bewertung, ob sich die Einstellungsproblematik verbessert hat beziehungsweise das jeweilige Therapieziel. Erst dann wird die Insulinpumpentherapie langfristig durch die Krankenkasse bezahlt.

Bei wem wird die Insulinpumpe am ehesten finanziert?

Diabetikerinnen, die in den frühen Morgenstunden einen deutlich erhöhten Insulinbedarf haben (Dawn-Phänomen), sind schwer einstellbar und  ihre Chancen auf eine Finanzierung der Pumpe sind deshalb höher. Auch unbemerkte Unterzuckerungen in der Nacht können eine Grundlage der Bewilligung darstellen. Bei Kindern und Typ1-Diabetikerinnen mit sehr geringem Insulinbedarf und hoher Sensibilität, kann die Pumpe ebenfalls von der Krankenkasse bezahlt werden. Wer aufgrund von Schichtarbeit einem sehr unregelmäßigem Tagesablauf oder wechselnden körperlichen Belastungen ausgesetzt ist, hat gute Chancen auf die Kostenübernahme. Das gleich gilt für Menschen, bei denen sich bereits diabetische Folgeerkrankungen ausgebildet haben, insbesondere schmerzhafte Nervenleiden. Das Gleiche gilt für Diabetikerinnen, die eine Schwangerschaft planen oder bereits schwanger sind.
 

 

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